电子病历共享文档库

电子病历共享文档库库是医院信息平台的一个重要建设内容和组成部分，本次测评的一个重点就是对医院数据中电子病历共享文档中的电子病历共享文档进行测评。它按照国家卫计委（原卫生部）发布的《电子病历基本数据集》和《电子病历共享文档规范》要求存储来自医疗机构各业务系统的电子病历数据，每一份电子病历数据均采用二维表格式和XML文件格式两种存储格式分别存储，形成平台独立的临床数据库和电子病历共享文档库。
信息资源库建设的最基本要求是对标准的符合性：对《电子病历基本数据集》的遵循从能够从数据语义层实现各机构数据标准统一，而《电子病历共享文档规范》规定了文档的架构和内容，对《电子病历共享文档规范》的遵循则进一步解决了传输与交换层的统一问题，最终为实现系统之间、平台之间、机构之间的互联互通提供了基础。
电子病历共享文档库目录
共享文档库用于55个标准共享文档注册后的文档索引及文档内容存储仓库，可用于业务系统对于共享文档的检索和调阅。
电子病历共享文档库严格按照《电子病历共享文档规范》的要求建设，卫计委目前一共制定了55个电子病历共享文档。
电子病历共享文档库内容
电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
电子病历的主要内容由：病历概要、门（急）诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的基本医疗服务活动记录构成。列举如下：
(一) 病历概要
病历概要的主要记录内容包括：
1）患者基本信息
包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。
2）基本健康信息
包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、免疫史、过敏史、用药史）、月经史、生育史、家族史、危险因素暴露史等。
3）卫生事件摘要
指在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。
4）医疗费用记录
指在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。
(二) 病历记录
按照医疗机构中医疗服务活动的职能域划分，病历记录可分为：门（急）诊病历记录、住院病历记录和健康体检记录等三个业务域。
1）门（急）诊病历记录
主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为：
门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。
门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。
门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。
门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、体温记录、出入量记录、注射输液巡视记录等。
检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。
知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病危（重）通知书等。
2）住院病历记录
主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、转院记录、知情告知信息等十项基本内容。其中包括的子记录分别为：
住院志：包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。
住院病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡医学记录、死亡病例讨论记录等。
住院医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。
住院治疗处置记录：包括一般治疗处置记录和助产记录两部分。一般治疗处置记录，住院与门诊相同；助产记录包括待产记录、剖宫产纪录和自然分娩记录等。
住院护理记录：包括护理操作记录和护理评估与计划两部分。护理操作记录，住院与门诊相同；护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。
检查检验记录和知情告知信息，住院与门诊相同。
3）健康体检记录
指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的一般常规健康体检记录。
(三) 转诊记录
指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。
(四) 法定医学证明及报告
指医疗机构负责向服务对象签发的各类法定医学证明信息，或必须依法向有关业务部门上报的各类法定医学报告信息。主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。
(五) 医疗机构信息
主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构法人信息。
数据来源
电子病历共享文档数据来源于各医院的业务系统，医疗数据采集清洗涉及与医院内部众多信息系统的对接，如：电子病历系统（门诊和住院）、HIS（医院信息管理系统）、体检系统、LIS（实验室信息管理系统）、PACS（影像传输与存储系统）、B超系统、病理系统、心电系统、手术室系统、内窥镜系统、病案系统……